Alleen volledig ingevulde aanvragen zullen worden behandeld!

achternaam: voorletters tussenvoegsel geslacht vrouw man

         adres huisnummer

postcode    

woonplaats

geboortedatum (dd-mm-jj)

bank- of girorekeningnr.

e-mail adres:(verplicht, noodzakelijk voor toezending)

in bezit van (brommer-) rijbewijs - Ja Neen

Gegevens van de bromfiets:

                             merk

ingeslagen framenummer

            soort bromfiets :  - 1. bromfiets met versnelling 2. bromfiets zonder versnellingen, geen scooter 3. scooter 4. snorscooter (max. 25 km en geen helm) 5. snorfiets (zonder helm) 6. fiets met hulpmotor 7. open invalidewagen 8. oldtimer, >= 25 jaar en ander motorvoertuig aanwezig 8a. oldtimer, >=25 jaar, geen ander motorvoertuig aanwezig) 9. 2e oldtimer (bij dezelfde maatschappij) 10. gesloten invalide wagen 11. brommobiel 12. overig

                     bouwjaar oorspronkelijke cataloguswaarde (in euro !!!!)

Datatagsysteem is aanwezig? Neen Ja     Indien   JA   registratienr.    

soort dekking WA + volledig casco WA + diefstal Alleen WA       aangevuld met geen extra's ongevallen opzittenden verhaal service ong.opz. en verhaal service

   Het gaat om nieuwe verzekering wijziging       

vorig plaatnummer

naam verzekeringsmaatschappij verzekeringsjaar mei 2002 t/m april 2003

(Dit kan voordelige gevolgen hebben op de WA-premie)

gewenste ingangsdatum

of stuur ze naar :  

Paijmans Assurantiën

Postbus 38

5150  AA   Drunen

.